委託試驗內容書(客戶自行送樣)	文件編號	FQS125	
	修訂日期	104.08.15	
(客戶請填灰底部分)	
委託單位：	委託單編號：	
聯絡人：	手機：	
聯絡電話：	傳真：	
E-mail：	
郵寄地址： □□□□□
	
發票抬頭：□同委託單位
統一編號：	□	發票隨報告寄送
□	自行領取報告
□	匯款  □ 收現	
【報告顯示資訊】
公司名稱：□同委託單位
公司地址：□同郵寄地址
樣品接收日期：　  　　 年    　月　　　日       時       分
樣品編號	
檢測項目	
採樣日期/時間	
容器/樣品量	
顏色外觀	
保存方式	

樣品名稱	

	

	

	
	
□4℃冷藏   □室溫
□加        pH為      	

	

	

	

	
	
□4℃冷藏   □室溫
□加        pH為      	

	

	

	

	
	
□4℃冷藏   □室溫
□加        pH為      	

	

	

	

	
	
□4℃冷藏   □室溫
□加        pH為      	

	

	

	

	
	
□4℃冷藏   □室溫
□加        pH為      	

	

	

	

	
	
□4℃冷藏   □室溫
□加        pH為      	

	

	

※	樣品保存說明：□完整無破損，保存方式皆符合規定   
□不符合 (                                                        )	
樣品特性及注意事項：

※	檢測完成，數據請先□傳真 □E-mail □電話通知委託單位	
處理等級：□一般件  □速件(費用另計)   報告份數：3份，需加發     份報告 ($200 /份)
一般件14天/速件7天(樣品收到後第二日開始計算，含例假日)	
請款金額小計：＄	本公司同仁           已收現金          元整	
收樣人員：                                     客戶確認簽章：